电子病历

姓名：		性别： 男  女	年龄：
职业：		婚否： 婚  否
电话：		邮政编码：
通讯地址：		有无治疗过： 有  无
联系人E-mail：		主要症状：
发病日期：		治疗效果： 无效 效果不明显 效果好
药物过敏史：	无 有  过敏药物	有无并合症： 无  有
服用过那些药：
在当地诊断为：
备注：